Prima tappa: la medicina di base

La premessa è che esistono 20 regioni e 20 sanità regionali.

All’interno di ciascuna regione esistono le ASL, almeno una per ogni provincia, ma in province molto vaste e popolose, come è Roma, esistono più ASL.

All’interno di ciascuna ASL esistono diversi DISTRETTI SANITARI.

Personalmente, so qualcosa del funzionamento della Regione Lazio, so qualcosa di più sul funzionamento della ASL per la quale lavoro, conosco abbastanza bene il funzionamento del distretto sanitario in cui lavoro, ma non potrei affermare che ovunque (altri distretti, altre ASL, altre Regioni…) funzioni nello stesso modo.

Un fatto è comune a tutto il territorio italiano: il SSN si basa, fin dal suo nascere, sul MMG, il Medico di Medicina Generale, che ciascuno sceglie personalmente; analogamente, da zero a 14 anni, il PLS, Pediatra di Libera Scelta.

Il MMG, che un tempo era “il medico della mutua” (c’è ancora chi lo chiama così), è un medico CONVENZIONATO con la regione, che riceve un tot per ogni paziente che lo ha scelto quale medico di base e si è registrato a suo carico; egli organizza il proprio studio professionale, che attrezza come ritiene utile; tutte le spese sono a suo carico.

Tutta l’assistenza ruota intorno al MMG che è l’interfaccia tra ciascuno di noi e il SSN: se il paziente necessita di visite specialistiche e/o accertamenti, se occorre attivare una assistenza infermieristica a domicilio, se è opportuno richiedere prestazioni in urgenza e con quale grado di urgenza, le prescrizioni farmacologiche (anche specialistiche con piano terapeutico) … TUTTO ruota intorno al MMG.

IN DEFINITIVA, IL SSN RUOTA INTORNO AD UN PRIVATO IN CONVENZIONE, E DUNQUE

IL SSN NASCE E SI ARTICOLA SULLA FIGURA DI UN PRIVATO CHE SI CONVENZIONA COL PUBBLICO.

Pertanto, è essenziale tenere a mente che parte della spesa sanitaria, magmatica entità dalla quale devono venir fuori farmaci, vaccini, ospedali, tecnologia sanitaria, servizi alberghieri, laboratori, letti, materassi, coperte, sale operatorie, terapie intensive, interventi chirurgici, terapie specialistiche, ambulatori, assistenza sul territorio, medici, chirurghi, farmacisti, biologi, psicologi, chimici, infermieri, assistenti sociali, terapisti della riabilitazione, logopedisti, educatori, operatori socio-sanitari, servizi tecnici, servizi amministrativi, informatizzazione, comunicazioni, fax telefoni e centralini…, è destinata a pagare tali convenzioni, che al momento sono irrinunciabili, perché senza MMG non c’è SSN.

Come spesso accade, ciò che è stato adeguato alle necessità per lungo tempo, può successivamente diventare obsoleto; è quindi necessario chiarire il ruolo attualmente richiesto al MMG, perché il professionista, solo nel suo studio, affronta oneri e difficoltà per lavorare bene, mentre se preferisce lavorare poco e male ha la possibilità di trincerarsi, senza conseguenze particolari.

Ben prima della emergenza imposta dal COVID 19, era chiaro che il progressivo aumento della popolazione anziana e/o multiproblematica stava creando esigenze cui il solo MMG non poteva rispondere; frequentemente, ad es., il ricorso alla Guardia Medica era reso necessario da crisi di agitazione in anziani con demenza o di giovani con disabilità intellettiva; problematiche risolvibili con una buona visita medica e una prescrizione, o al massimo un accertamento ormai routinario come una ecografia o una Rx, il sabato e la domenica diventavano codici verdi in Pronto Soccorso, determinando affollamenti e attese ben note.

Grazie a progressi nelle terapie, i pazienti affetti da patologie complesse sopravvivono più a lungo che in passato, ma necessitano di assistenza a casa, sanitaria e non sanitaria; tecniche chirurgiche sempre meno invasive permettono dimissioni precoci dall’ospedale, ma a domicilio è indispensabile organizzare una almeno quotidiana verifica delle condizioni del paziente.

Questa quantità di esigenze non può più essere gestita da un medico che lavora in solitudine; è indispensabile un collegamento continuo con i servizi diagnostici e infermieristici della ASL, che le procedure siano veloci, che le consulenze specialistiche siano di facile accesso, che festivi e prefestivi siano coperti.

Paradossalmente, un parziale cambiamento è stato determinato da una legge non sanitaria, ossia, l’obbligatorietà per tutti i lavoratori di far certificare la malattia telematicamente dal MMG: il sabato e la domenica si rischiava di affollare i Pronto Soccorso da persone che avevano semplicemente bisogno di un referto, e così sono nate le CASE DELLA SALUTE, nelle quali, per l’appunto, i MMG del distretto turnano per garantire prestazioni sanitarie e non gravare sugli ospedali.

Poi, IL COVID 19.

Rapido ed invincibile, terror dell’invisibile…

Che ci contagia velocemente, per cui:

  • basta studi affollati; anzi, andare allo studio medico è scoraggiato, anzi è quasi vietato in quanto esso si trova in un appartamento all’interno di uno stabile di abitazioni, per cui non è possibile igienizzare tutto il percorso effettuato da eventuali contagiati, che comprende scale, ascensore, corti comuni;
  • basta visite mediche “classiche” perché il medico si contagia anche se visita con la visiera e due mascherine;
  • quarantenati chiusi in casa, per cui è necessario organizzare gruppi di operatori che si rechino a domicilio e possano fare una ecografia ai polmoni malati;
  • è necessario comunque seguire a distanza tutti coloro che stanno male, e anche capire se può trattarsi di COVID o di altra patologia, ossia eseguire una corretta diagnosi differenziale;
  • è necessario rispondere a numerosissime chiamate, tranquillizzare, monitorare la saturazione dei contagiati, prescrivere farmaci… per cui molti MMG hanno lavorato un numero insostenibile di ore giornaliere;
  • ci sono MMG che si sono ammalati, moltissimi, e alcuni sono morti, mentre altri si sono “barricati” e c’è chi racconta che il proprio medico passa le ricette dalla finestra dello studio al pianterreno, o addirittura le cala con un canestrello da piani più alti;
  • Vi ricordate? Non si trovavano le mascherine, non si trovavano i guanti, non si trovava l’amuchina e neppure l’alcol, non si potevano fare i tamponi se non in ospedale…
  • MMG: può fare i tamponi? Certo che no, per gli stessi motivi per cui i pazienti non devono recarsi allo studio se hanno tosse e febbre…
  • MMG: può fare vaccinazioni? Certo che sì, a patto di avere il frigorifero adatto, e lo scudo legale nei confronti delle eventuali, ipotetiche, reazioni avverse “speciali” nei confronti delle quali ci sono già stuoli di avvocati pronti a patrocinare cause…

Tutto ciò ha posto sotto i riflettori quanto in realtà molti di noi avevano già sperimentato per altre problematiche: l’organizzazione della MEDICINA TERRITORIALE non può continuare a essere basata su una figura solitaria, e una riforma in questa direzione dovrà passare obbligatoriamente attraverso una revisione del sistema delle convenzioni, i cui meccanismi si sono ampiamente dimostrati obsoleti e inadeguati.

Occorre ridisegnare i locali di esercizio della medicina territoriale; occorre considerare che UN medico DA SOLO è impotente, insufficiente, esposto a rischi personali e professionali inaccettabili e ormai non quantificabili e che l’errore umano è pericolosamente più frequente in tali condizioni di lavoro, e a questi rischi sono esposti i pazienti e i medici stessi, nella stessa misura.

Occorre strutturare la collaborazione tra i Comuni, che dovrebbero reperire e fornire i locali, e le ASL, che li dovrebbero attrezzare e riempire di personale disponibile sulle 12 ore giornaliere; occorre considerare la necessità di assistenza in base alla popolazione, in quanto tali locali devono essere facilmente raggiungibili, perché LA TERRITORIALITA’ SI BASA SULLA VICINANZA.

Occorre rivedere radicalmente la distribuzione dei fondi tra pubblico e privato in convenzione, in modo da direzionare FONDI ECONOMICI GIA’ ESISTENTI verso modalità di impiego più redditizie in termini di salute pubblica.

Ma occorre anche smettere di considerare “pareggio di bilancio” in ambito sanitario quando cifre in entrata e in uscita sono in equilibrio; il “pareggio di bilancio” dovrebbe vedere delle cifre spese quali “uscite” e dei servizi erogati quali “entrate”, perché solo in questo modo si produce salute e, scusate la retorica, si rispetta l’etica del lavoro medico.

La medicina territoriale, o di prossimità, è tutta da costruire.

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